在我校肿瘤防治中心的支持下，2011.9-2013.8月，我有幸来到美国排名第一的MD Anderson癌症中心进行为期两年的访问学习。除了科研训练，带给我更多震撼的是在临床上所感受到的美国先进的医生培训体系。

美国住院医生及Fellow的训练机会充裕

美国的医学生在上医学院之前，都要求先有其他专业的本科学位，以使医学生的视野更加全面。这实际上导致了他们从事临床实践一般比我国医学生要晚3-5年。但在医学院毕业之后，每位从事医疗工作的医生都需要进行3年以上的住院医生培训，外科通常5年以上。如果想从事专科工作，还要进行2-3年的fellow专科培训。这些训练非常辛苦，受训的医生都没有固定的岗位，每天早上6点之前就来医院查房，进行病例讨论，准备手术。但这些全美统一的训练使得他们在受训之后很快就可以独当一面。

在MD Anderson癌症中心，以胰腺癌专科为例，目前负责胰腺癌专科治疗的主要只有两位正式医生，他们每年进行的胰腺切除手术有200多台，其中约30%需要联合肠系膜上血管切除，几乎所有这些手术都是他们各自带着进行轮转培训的fellow两个人来完成。更重要的是，他们给fellows大量的机会，多数手术都是自己显露，fellow来主刀。有时候，切除肿瘤之后，就让fellow带着来轮转的住院医生来完成吻合，自己在旁边“放手不放眼”的指导。

不仅是胰腺癌手术，这样的带教模式几乎为MD Anderson各个手术间采用，同样也通行于全美绝大多数教学医院。他们就像人才加工厂，每一台手术在治病救人的同时，也在不断塑造人才。他们手术风格大同小异，大概是受到美国外科鼻祖Haslted的影响，美国医疗系统一脉相承的培训体系保证了几乎每位医生的动作都是从容不迫，精细操作，讲究层次，追求患者的康复速度、生活质量和生存率。

美国的医生培训体系规范统一

医学院毕业之后的培训是全美统一进行，它是所有医生独立医治病人的必经阶段。每年对于所培训的医生都有严格的数量控制，每位受训医生管理的患者、主刀的手术等也严格量化，更重要的是，每年美国都有专门的评估机构严格评价各个教学医学培训的质量，并有一定的淘汰率，不符合训练标准就会被取消资格。从而保证了培训的权威及有序，保证了全美各地的治疗水准的均一性，同时也从制度上确保培训医师能够得到尽可能多的临床机会。譬如，全美住院医师认证系统ACGME（Accreditation council for graduate medical education），包含了上级医生审核过的每个住院医工作情况，是日后进一步申请fellow专科培训或直接参加工作的依据。另外，特别值得注意的还有以下几点：

1）由于留在本院的都是已完成培训、能够独立带组的医生，也没有实习生、研究生、进修生及其他本院医生来与受培训的住院医生及fellow们竞争临床机会，从而使得后者拥有大量的锻练机会。

2）由于受培训的住院医生及fellow都没有固定的位置，保证了他们在培训后可以自由选择职位，这也是美国医生自由流动的基础。而每年源源不断的新人参加培训也确保了医学人才的大量涌现。在另一方面，受训的医生寻找工作时一般都会离开受训医院，由于没有直接的竞争关系，也使得上级医生更愿意毫无保留地传授自己的知识与技能。

3）受培训的医生一旦结束训练就可以独立行医，如果进入教学医院，成为正式医生后即开始独立工作，独立带组，也开始相对变得轻松，因为高质量的训练之后应付日常工作已绰绰有余，大量的工作及锻炼机会可留给新的住院医生及fellows。 另外，医院的Physician Assistant（医生助理）制度、门诊预约和dictation（口述文书）制度、电子病历（门诊、住院病历统一）、资料检索等先进的一体化信息系统，及庞大的专业化服务团队等都为一线医生节省了大量时间。

4）美国学生医学院毕业即成为MD，即医学博士，不需要再读研究生。拥有MD、PHD双重学位的医生，多是在医学院期间完成基础科目之后再另外进行3-4年的PHD科研训练，完成答辩后再继续回医学院学习临床医学。住院医生及fellow在培训期间也往往会做一些临床观察、病例总结等方面的科研。像MD Anderson这种著名学术机构则明确要求进行培训的fellows另外花1-2年专门进行实验室科研训练。一旦在教学医院独立成为医生后，就可以通过申请科研经费招募博士后等来进行科研工作。实际上，来自临床患者的donation是目前美国临床医生科研经费的重要来源。

5）在美国专科医院治疗的患者多是通过家庭医生的推荐。这些家庭医生往往是来自基层的全科医生。美国的医学生在医学院毕业以后就开始双向选择自己的专业，那些对全科感兴趣或者少数难以进入自己喜爱的专科而被迫选择全科的同学，就开始按照全科培训思路进行住院医师训练，时间多是3年。美国政府为鼓励更多的毕业生从事全科医生工作，尤其偏远地区，在住院医生培训、毕业后的待遇等方面给予了很多的政策倾斜。

回望美国的医学道路，19世纪前亦是一穷二白，但自19世纪末以Osler为代表的等大批先驱开始游学德国，率先在约翰·霍普金斯大学建立住院医师培训体系，到Eliot在哈佛医学院力排众议，大刀阔斧改革医学教育体系，缩小规模，提倡精英教育以后，西方医学便开始发扬光大，美国也逐渐取代德国，成为现代世界医学的中心。特别值得一提的是1910年，在美国各界对于医学教育方向产生意见分歧时，Flexner通过自己两年的实际调研，出版了著名的Flexner报告，引起广泛关注。他明确指出美国医学教育的大量通病：医学院入学标准宽松，存在 “走后门”等不良现象，人才培养标准过低，实践能力差，医务人员被信任度低等。同时提出提高培养标准、延长医学人才培养周期等建议。这个报告直接导致12家医学院关门，医学毕业生逐步减少一半以上。它也奠定了当今美国现代医学教育的基础。

在今天的美国，患者去医院，负责给他们看病的一定是医学院毕业后至少受过3年以上魔鬼般培训的医生。这些医生不仅具备扎实的临床基本功，还有良好的医德医风。这是美国患者对医生信任的基础，也是医生普遍受尊重的前提。

在我国，自1866年，第一所正式西医教育院校博济医学堂（为我校孙逸仙纪念医院前身博济医院创办）成立至今亦不过百余年，我国的西医教育一路走来，筚路蓝缕，在诸多前辈的开创下，其发展有目共睹，大批医学人才蓬勃而出。

但今天，我们不得不正视医生地位仍然不高，医患矛盾仍然重重，整体医学体系仍然低效的现实。另一方面，许多医生医学院校毕业经过半年到一年左右的实习之后即独立诊治患者，许多怀抱良医梦想的毕业生终生都未获得在教学医院真正受训的机会，许多名医的医术也没有得到广泛传播。医学无国界，中国的西医人才培训改革在坚持国情的基础上，也许需要常常放眼它起源的西方。